Refusion

Undertegnede ansøger hermed om refusion af udgift ifm. samarbejde med Foreningen af Yngre Cardiologer.

Navn *

First

Last

Adresse *

Reg. nr *

Konto nr. *

Dato for arrangementet *

Date

Time

Angiv begrundelse for refusion *

Kørselsrefusion ved kørsel i egen bil:

Udrejse:

Fra:

Til:

Km:

Hjemrejse:

Fra:

Til:

Km:

Evt. Broafgift:

Antal:

Udgift:

Bilag til refusion:

Samlet omkostninger i dkr:

Upload bilag:

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 4 files.

Send